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「2017 眼光学チュートリアルセミナー」専用申し込みフォーム

(1)受講票,ご請求書はお申込責任者様宛にご送付いたします。
     なお、お申込後、一週間以上過ぎてもお申込責任者様へ受講票等が届かない場合は、
     お手数をお掛けいたしますが、E-mail:info@joem.or.jpもしくはTEL:03-3435-9321
    にてご連絡をお願いいたします。
(2)参加費は区分によって異なりますので、下記の請求区分から該当する項目をお選びください。
(3)参加費のお支払は請求書が届き次第、お手続き頂きたくお願い申し上げます。
   お支払期日は原則、受講日の前日までにお願いしておりますが、やむを得ない場合は、
   貴社で指定されているお支払日で構いません。
(4)参加費の払い戻しはいたし兼ねます。お申込みされた方のご都合が悪くなった場合は、
   代理の方がご出席下さいます様お願いします。

【視能訓練士の皆様へ】
公益社団法人日本視能訓練士協会の正会員の方は参加費が15,000円となりますので、会員番号を必ずご記入ください。
ご記入のない場合は”一般”の参加費 (30,000円)となりますので、ご注意ください。


申込責任者記入欄(請求書送付先)
*は必須項目です。必ず記入下さい。
ご勤務先*

(全角)   (どこにも所属していない場合は個人名をお書き下さい。
                                          また、以下所属先を個人と読み替えてください。)
お名前* (全角)
部課名* (全角)
ご勤務先の郵便番号* (半角)    (例105-0011)
ご住所* (全角)
請求書名義* (全角)
請求書送付先:
(上記住所と違う場合)
 (〒半角・全角)
E-mail*(半角)
 電話番号*
(半角)
支払関係: 予定日:日 ・ 方法:
    <出来るだけ開講日までにお願いします。>

参加者記入欄(申込責任者と同様の場合もご記入下さい)
*参加者氏名と請求区分は必須項目です。必ず記入下さい。

 【視能訓練士の皆様へ】
   公益社団法人日本視能訓練士協会の正会員の方は参加費が15,000円となりますので、会員番号を必ずご記入ください。
   ご記入のない場合は”一般”の参加費 (30,000円)となりますので、ご注意ください。

参加者氏名 *
(全角)
職  種
経験年数
(半角)
請求区分 *
  (公社)日本視能訓練士協会
  正会員の方は会員番号を
  ご記入ください。
年 齢
1
2
3
4
5

通信欄:
(全角)
  



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